STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) - MENGUKUR VITAL SIGN (PERNAPASAN, NADI, TEKANAN DARAH DAN SUHU)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MENGUKUR VITAL SIGN (PERNAPASAN, NADI, TEKANAN DARAH DAN SUHU)

By : SAHABAT KEPERAWATAN

A. Pengertian

• Mengukur pernafasan = menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selaman 1 menit
• Mengukur nadi = menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan pada nadi, yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis
• Mengukur tekanan darah = melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan tekanan darah perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer dan stetoskop
• Mengukur suhu = mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di pasangkan di mulut, aksila dan rektal

B. Tujuan Tindakan

1. Pernafasan

• Mengetahui kesdaan umum pasien
• Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit
• Mengikuti perkembangan penyakit
• Membantu menegakkan diagnosis

2. Nadi

• Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
• Mengetahui keadaan umum pasien
• Mengetahui intgritas  sistem kardiovaskulr
• Mengukuti perjalanan penyakit

3. Tekanan darah

• Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
• Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh

4. Suhu

• Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan 
• Membantu menegakkan diagnosis

C. Tahap Persiapan

1. Persiapan Pasien

• Berikan salam dan memperkenalkan diri
• Identifikasi dan panggil nama pasien
• Jelaskan prosedur dan tujuan

2. Persiapan Lingkungan

• Menutup pintu dan jendela atau memasang sampiran
• Keluarga dipersilahkan untuk diluar kamar

3. Persiapan Alat

a. Pernafasan

• Stop watch atau jam tangan, pena dan buku

b. Nadi

• Stop watch atau jam tangan, pena dan buku

c. Tekanan darah

• Stotoskop, spygnomanometer, pena dan buku

d. Suhu

• Termometer aksila, atau termometer mulut atau rektum, tissue, air bersih, air sabun, air desinfektan, savlon didalam bitol, pena dan buku.

4. Tahap Pelaksanaan

• Menggunakan sarung tangan
• Menanyakan keluhan utama melakukan penilaian sesuai dengan prosedur
• Melakukan kegiatan sesuai perencanaan

a. Penilaian pernafasan

• Menjelaskan prosedur kepada pasien bila hanya khusus menilai pernafasan
• Membuka baju pasien jika perlu untukmengobservasi gerakan dada
• Letakan tangan pada dada, mendobservasikeadaan dan kesimetrisan gerak pernafasan
• Menentukan irama pernafasan
• Menghitung pernafasan selama 1 menit atau 60 detik
• Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinana ada bunyi abnormal
• Mencuci tangan

b. Penilaian denyut nadi radialis

• Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan rileks
• Menekan kulit pada area arteri radialis dengan menggunakan 3 jari yang kemudian meraba denyut nadi
• Menekan arteri radialis kuat dengan menggunakan jari-jari 1 menit atau 60 detik, jika tidakteraba denyutan, jari-jari digeser kekanan atau kekiri hingga denyut nadi dapat dirasakan
• Denyut pertama akan terasa atau teraba kuat, jika denyut hilang rabalah, tekanlah hinggadenyut terasa kuat kembali
• Mencuci tangan

c. Penilaian tekanan darah

• Mnyiapkan posisi pasien
• Menyingsingkan lengan baju pasien
• Memasang manset 1 inchi (2,5 cm) diatas nadi branchialis ( melakukan palpasi nadi branchialis )
• Mengatur tensi meter agar siapdipakai ( untuk tensi air raksa ) menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci resevoir
• Meletakan diafragma stotoskop diatas tempat denyut nadi tanpa menekan nadi branchialis
• Memompa balon manset ±180 mmHg
• Mengendorkan pompa dengan cara membuka skrup balon manset hingga melawati bunyi denyut nadi yang terdengar terakhir
• Pada saat mengendurkan pompa perahtikan bunyi denyut nadi pertama ( syistol ) sampai denyut nadi terakhir (diastol) jatuh diangka berapa sesuai dengan sekala yang ada di tensi meter
• Jika pengukuran belum yakin, tunggu 30 detik dan lalu lengan ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan setelah itu ulangi lagi, hingga merasa yakin dan mendapat hasil yang akurat
• Melepaskan manset
• Mengembalikan posisi pasien dengan senyaman mungkin
• Mencuci tangan

d. Penilaian suhu pada aksila

• Mengamati angka yang di tunjuk air raksa dengan benar
• Menurunkan air raksa bila perlu
• Mengatur posisi pasien
• Meletakan termimeter di ketiak tangan kanan atau tangan kiri dengan posisi ujung termometer dibawah kemudian pasien disuruh menjepit termometer dengan cara tangan kanan atau tangan kiri memegang bahu secara bersilangan
• Menunggu sekitar 5 menit
• Mengambil termometer setelah 5 menit kemudian mengelap termometer dengan cara berputar dari urutan yang paling bersih keurutan yang paling kotor
• Menbaca hasil pengukuran suhu yang ditunjukan air raksa dengan segera
• Merapikan baju dan posisi pasien senyaman mungkin
• Mencelupkan termometer dengan urutan  air savlon, air sabun dan bilas dengan sir bersih
• Mengeringkan termometer dengan menggunakan tissue
• Mengembalikan atau menurunkan posisi air raksa
• Mencuci tangan

D. Dokumentasi dan Evaluasi

• Menanyakan kepada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
• Menyimpulkan prosedur yang telah dilakukan
• Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
• Berikan penghargaan sesuai dengan kemampuan pasien
• Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
• Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksanaan kegiatan dan tanda tangan perawat jaga